Minister Schippers heeft de SER advies gevraagd over de toekomstbestendigheid van de zorg. In het bijzonder wil zij de visie van de SER vernemen over de betaalbaarheid van de zorg en over de knelpunten op de arbeidsmarkt van de zorg.

Geinspireerd door de Clingendael Health Fora wil de farmaceutische commissie van AmCham graag reageren op de online oproep voor consultatie van de Commissie Sociale Zekerheid en Gezondheidszorg van de SER.

1. 1. Wat zijn volgens u de concrete knelpunten in de gezondheidszorg? Waardoor worden deze problemen veroorzaakt

Institutionele belemmeringen

• schotten in de financiering binnen de Zorgverzekeringswet en tussen de Zorgverzekeringswet en de AWBZ. Sinds een paar jaar is daar nog een derde financieringsstroom bijgekomen, de WMO;

Praktisch gesproken betekent dit dat het geld de patiënt niet volgt. Veel vernieuwingen en verbeteringen van de zorg zullen echter dwars door de klassieke echelonnering (eerste, tweede, derde lijn) heen gaan.

De huidige financieringsystematiek leidt er toe dat er onvoldoende prikkels zijn die voorkomen dat patienten in de AWBZ terechtkomen.

De zorgverzekeraars zijn met ingang van 1 januari 2012 volledig verantwoordelijk voor de ziekenhuisfinanciering. Dit betekent dat eventuele tegenvallers niet meer achteraf gecompenseerd kunnen worden uit de algemene kas van de Zorgverzekering. Hierin schuilt het gevaar dat de zorgverzekeraar ervoor kiest om zijn risico op de korte termijn af te dekken met vergaande kosten reducerende maatregelen. Deze maatregelen kunnen wanneer niet ook de (middel)lange termijn effecten goed onderzocht zijn binnen enkele jaren tot nog snellere kostengroei leiden. Er is dan ook veel aan gelegen dat de zorgverzekeraars de zorgaanbieders in de ziekenhuizen zodanig zullen stimuleren dat zij hun zorg op een zo kosten-effectieve wijze inrichten. Zij kunnen daarbij gebruikmaken van de beschikbare onderzoeksgegevens over medische innovaties die extramuralisering onderbouwen, die arbeid besparen in ziekenhuizen, maar tegelijkertijd ook de vraag van de ambulante zorg kunnen verbeteren. Dit is ook consistent met het stimuleringsbeleid van de overheid ten aanzien de life science sector.

• het proces van toelating en vergoeding van nieuwe behandelingen, geneesmiddelen en andere verstrekkingen.

De toepassing van innovatieve geneesmiddelen is strikt gereguleerd. Het beleid is er niet op gericht om zo snel als mogelijk is ervaring op te doen met nieuwe therapieen. Eerder wordt  terughoudendheid gepropageerd. Dit wordt zichtbaar o.a. in de vaak late aanpassing/acceptatie van behandelrichtlijnen. Ook is sprake van omslachtige procedures zoals de add-on aanvragen. Hiervoor moet de aanvraag bij de NZa worden ingediend, die op zijn beurt het CVZ kan raadplegen, terwijl voor belanghebbenden de procedure nog onduidelijk is. Mede hierdoor worden de voordelen van kostenbesparingen elders in o.a. de zorgketen/samenleving onvoldoende gerealiseerd.

In het recente verleden waren bijvoorbeeld de verpleegdagen in de functiegerichte budgettering een sleutelvariabele. Dit stimuleerde de ziekenhuisorganisatie om vooral te sturen op consolidatie of groei van verpleegdagen. Sturing op uitkomsten zal de duurzaamheid van de zorg ten goede komen (zie ook hierna).

De gezondheidszorg en aanverwante sectoren worden gestuurd door drie ministeries, het Ministerie van Volksgezondheid, het ministerie van Economische Zaken, Landbouw en Innovatie en het ministerie van Sociale Zaken. De belangrijke successen geboekt bij de reorganisatie van de Nederlandse gezondheidszorg hebben duidelijk gemaakt dat er behoefte bestaat aan betere coördinatie tussen deze drie ministeries, om de investeringen in nieuwe therapieën nog beter tot hun recht te laten komen. Beleidsdiscussies over nieuwe geneesmiddelen zijn vaak gericht op kostenbeheersing in plaats van op de voordelen die zij produceren. De voordelen van innovatieve geneesmiddelen – zoals voordelen voor de gezondheid, betere kwaliteit van leven en besparingen op de kosten van andere vormen van zorg en welzijn – krijgt daarin weinig aandacht.

Beleidsmakers betrokken bij het huidige gezondheids- en sociale zekerheidsbeleid houden onvoldoende rekening met het behoud van werk of weer aan het werk gaan als klinische wenselijke uitkomsten. Dat leidt tot inefficiënte verdeling van de gezondheids-en welzijnszorg middelen.

1. 2. Hoe kijkt u aan tegen de huidige marktordening en financiering van de zorg?

Logica van instituties

Gefragmenteerde structuren staan de verspreiding/toepassing van innovaties op het gebied van medicatie in de keten in de weg. Geïntegreerde oplossingen rondom de patiënt ontbreken vaak omdat innovaties vooral plaatsvinden op kleine en veelal specialistische schaal. Lessen zouden in dit opzicht geleerd kunnen worden van best practices als bijvoorbeeld het Parkinsonnet. Zorgverzekeraar, overheid, werkgevers, werknemers en patienten kunnen hier een belangrijke stimulerende invloed uitoefenen.

Een behoudende cultuur die alleen uitgaat van kostenbeheersing blokkeert vernieuwing. Omdat het herontwerp van zorgprocessen behoorlijk kan ingrijpen in de routines van zorgprofessionals, worden innovatie en vernieuwing in de dagelijkse praktijk tegengehouden.

Veel financiële prikkels richten zich namelijk op de dagelijkse behandeling van patiënten. Hier wordt de zorgaanbieder voor vergoed, niet voor bijvoorbeeld de preventieve werking van innovaties. Het bekostigingssysteem remt dergelijke innovaties.

Nog steeds hebben partijen in het budgetsysteem een beperkt belang bij het bevorderen van innovatie, omdat ze eerder financieel afgestraft dan beloond worden als ze daarin investeren. Met name in de care en gehandicaptenzorg kan men dit aantreffen.

ICT en governance

Op ICT-gebied kampt de zorg met jaren van onderinvestering. Standaarden en normen voor ICT-toepassingen in de zorg ontbreken. Er is daardoor een grote versnippering van ICT-systemen tussen en binnen ziekenhuizen en tussen ziekenhuizen en care instellingen. Veel van deze systemen zijn gericht op losse delen van het zorgproces. Hierbij staat de patiënt vaak niet centraal. Dat vergemakkelijkt niet het doorvoeren van innovaties en het koppelen van verschillende verantwoordelijkheden daarbij.

Wie betaalt bepaalt?!

Op financieel gebied ervaren veel instellingen en professionals in de care sector een te beperkt

budget voor bijvoorbeeld ICT vernieuwingen, geneesmiddelen en andere innovaties. Dat leidt al snel tot verdeeldheid en verstarring. Verdeeldheid in de zin dat iedere partij vooral voor haar eigen budget strijdt en niet direct geïnteresseerd is in samenwerking. Verstarring als gevolg van het ontstaan van schotten. Er bestaan financiële en beleidsmatige schotten tussen de verschillende vormen van intramurale en extramurale zorg die een optimale allocatie van de (beperkte financiele) middelen in de weg staan. Daardoor bestaat in Nederland – naar internationale maatstaven – nog steeds een groot ongerealiseerd potentieel voor extramuralisering (zie bronnen: 1, 2, 4, 6).

Arbeidskrachten

Door de vergrijzing doet de zorgsector een steeds groter beroep op de arbeidsmarkt. De komende jaren dreigen grote/structurele tekorten te ontstaan aan zorgpersoneel. Bij ongewijzigd beleid zou rond 2025 bijna 25% van de Nederlandse beroepsbevolking in de zorgsector moeten werken om aan de stijgende zorgvraag te voldoen. Dit is niet realistisch. Werknemers zullen in de toekomst een ruime keuze uit goedbetaalde banen hebben. Bedrijven zullen tegen elkaar opbieden om geschikt personeel te trekken. Hierdoor zal het voor de zorg nog moeilijker worden om aan geschikt en gekwalificeerd personeel te komen. Het is onmogelijk zo veel mensen voor een baan in de zorg te interesseren. Daarom is het van belang om maatregelen te nemen die de arbeidsproductiviteit in de zorgsector verhogen, zodat met minder personeel toch de benodigde zorg kan worden geleverd; bijvoorbeeld door een ruimere toepassing van medische innovaties.

e-Health

Het potentieel voor e-health en zelfmanagement wordt tot nu toe onvoldoende benut. Daardoor vindt de zorgverlening minder efficiënt plaats dan met de huidige stand van de techniek mogelijk is. Tegelijkertijd bestaat er grote bereidheid en sterke wens van zorgconsumenten om van e-health en zelfmanagement gebruik te maken: ten eerste om zelf de regie over de eigen gezondheid over te nemen en ten tweede om net als bij andere vormen van dienstverlening gebruik te maken van online diensten op de tijdstippen die de zorgconsumenten het beste uitkomen; bijvoorbeeld buiten werktijd. Zorg buiten werktijd vermindert de productiviteitsverliezen door ziekte buiten de zorgsector.

Kosten vs doelmatigheid

Zorgverzekeraars richten zich vooral op kosten omwille van een zo laag mogelijke premie. Onvoldoende blijkt echter dat de zorgverzekeraars daarbij oog hebben voor de opbrengsten. Het is voor de kostenontwikkeling op de lange termijn van het grootste belang dat zorgverzekeraars zij meewegen de voordelen van weer kunnen deelnemen aan het arbeidsproces. Dat betekent dat zij met een bredere kijk richten op het behoud van de balans tussen kosten en opbrengsten.

1. 3. Hoe kunnen we ervoor zorgen dat de kosten van de zorg minder hard gaan stijgen?

Door uitgaven niet langer uitsluitend als kosten te definiëren, maar een onderscheid te maken naar kosten en investeringen wordt een objectiever beeld gecreëerd van de uitgaven. Met investeringen worden dan met name bedoeld uitgaven die er toe bijdragen dat een patiënt//zorconsument in de eerste lijn geholpen kan worden, in plaats van gebruik te moeten maken van de tweedelijn, die er voor zorgen dat de patiënt//zorgconsument sneller weer zelfstandig of in belangrijke mate zelfstandig kan functioneren, zijn kwaliteit van leven verbeteren, en elders (hogere) uitgaven voorkomen.

Gezien het toenemend grote economische belang dat de zorg voor de Nederlandse samenleving inhoudt is het op zijn plaats om de kosten van de zorg breder te definieren, op een wijze dat de elders neerslaande gezondheidswinsten mede verdisconteerd worden in het algehele zorgkostenplaatje. Dat zal de geconstateerde en geprojecteerde toename van de kosten in de zorg in een ander realistischer daglicht plaatsen.

Preventie

Nu investeren in preventie levert op termijn enorme kostenbesparingen op. Een beter geïntegreerd beleid op het gebied van voorkomen van o.a. hartfalen, COPD, obesitas, diabetes, longkanker levert op de middellange termijn een verlaging van de zorgkosten, een verhoging van de kwaliteit van leven. Daarbij geldt dat gezonde werknemers productiever zijn, hetgeen de economie ten goede zal komen.

Meer dan tot nu toe het geval is kan ingezet worden op gedragsbeïnvloeding van mensen. O.a. door hogere accijnzen op tabak, naar analogie van de Geneesmiddelenwet, in de Warenwet een duidelijker koppeling tussen het nuttigen van snoep, etenswaren en frisdranken en de daarmee gepaard gaande gezondheidseffecten.

Innovatieve geneesmiddelen

Innovatieve geneesmiddelen kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan het voorkomen van opnamen in een (psychiatrisch) ziekenhuis en aan de verkorting van de verpleegduur. Het rapport ‘Als het geld de patiënten volgt’, schetst voor Nederland een zo volledig mogelijk beeld van de bijdrage van (nieuwe) geneesmiddelen aan de terugdringing van het beroep op intramurale ziekenhuiszorg. Het rapport schetst drie scenario’s met wisselende effecten van farmaceutische hulp op het beroep van intramurale ziekenhuiszorg in de periode 2003-2011.

- Het basisscenario berust op het doortrekken van huidige trends in het gebruik van geneesmiddelen en het beroep op intramurale ziekenhuiszorg.

- Het bezuinigingsscenario veronderstelt een beperking van het beroep op farmaceutische hulp door ingrepen in het verzekeringspakket en restricties op de toelating en van nieuwe geneesmiddelen.

- Het extramuraliseringsscenario gaat uit van een ruimhartiger volumebeleid voor farmaceutische hulp dan het basisscenario. Dit dient om de maatschappelijk gewenste extramuralisering te faciliteren.

In het onderstaand overzicht worden de verschillende groeipercentages gekoppeld aan de drie scenario’s.

Om de gewenste extramuralisering te bereiken, zal het volumebeleid voor de farmaceutische hulp moeten stijgen. In het kort geschetste extramuraliseringsscenario ligt de mogelijkheid om deze stijging te realiseren. In dit scenario onderkent de overheid ontwikkelingen als de steeds mondiger en veeleisender wordende burger die zich steeds meer als cliënt gaat gedragen. Hierbij dringen deze cliënten aan op medische behandelingen en geneesmiddelen die ‘state of the art zijn’ . De overheid zal in dit scenario bijvoorbeeld meer in moeten zetten op een versnelling van de toelatingsprocedure voor nieuwe geneesmiddelen. Daarbij zal een ruimhartiger

volumebeleid voor kosteneffectieve geneesmiddelen gewenst zijn. Volgens het zojuist

geciteerde rapport is meer ruimhartigheid voor kosteneffectieve geneesmiddelen noodzakelijk omdat nieuwe geneesmiddelen en verbeterde toedieningsvormen de mogelijkheden voor extramurale behandeling vergroten. Hiermee kunnen veel aandoeningen, zoals diabetes, astma, coronaire hartziekten en hartfalen, in een andere omgeving dan het dure ziekenhuis, worden behandeld.

Innovatie en nieuwe technologie

Het potentieel voor e-health en zelfmanagement wordt tot nu toe onvoldoende benut. Daardoor vindt de zorgverlening minder efficiënt plaats dan met de huidige stand van de techniek mogelijk is. Tegelijkertijd bestaat er grote bereidheid en sterke wens van zorgconsumenten om van e-health en zelfmanagement gebruik te maken: ten eerste om zelf de regie over de eigen gezondheid over te nemen en ten tweede om net als bij andere vormen van dienstverlening gebruik te maken van online diensten op de tijdstippen die de zorgconsumenten het beste uitkomen; bijvoorbeeld buiten werktijd. Zorg buiten werktijd vermindert de productiviteitsverliezen door ziekte buiten de zorgsector.

1. 4. Hoe kunnen toekomstige personeelstekorten in de zorg worden voorkomen?

Door een slimmere integratie van innovatie kan de arbeidsproductiviteit in de zorg verhoogd worden.

• Door de inzet van domotica kunnen in de ouderenzorg substantiële arbeidsbesparingen worden gerealiseerd, terwijl tegelijkertijd de kwaliteit van het leven van de patiënten wordt verbeterd.
• Telemedicine/E-health kan door ICT-toepassingen bijdragen aan een vermindering van het beroep op de zorg.
• De toepassing van innovatieve geneesmiddelen levert een bijdrage aan de verhoging van de arbeidsproductiviteit via een vermindering van het beroep op ziekenhuizen en andere zorgvoorzieningen, en verlaagt het ziekteverzuim.
• Medische procesinnovaties, zoals ketenzorg en disease management, vergroten de doelmatigheid van de zorg.
• De casestudies voor COPD/astma, cardiovasculaire aandoeningen en psychische aandoeningen geven aan dat het aantal opnamen in (psychiatrische) ziekenhuizen en de gemiddelde verpleegduur sterk kunnen worden teruggedrongen via de inzet van innovatieve geneesmiddelen.

Bronnen:

(1)     Volgt het geld de patiënten? Trends en feiten over extramuralisering in de zorgsector. Goudriaan (APE), Visscher (APE), Koopmanschap (iMTA) augustus 2002

(2)     Als het geld de patiënten volgt. Een analyse van geneesmiddelen en extramuralisering op macroniveau. Goudriaan (APE), Vemer (APE).November 2003

(3)     Zorg om vernieuwing. Putters, Frissen (Universiteit Tilburg) Januari 2006

(4)     Vertrouwen voor en door Innovatie. Putters, Frissen (Universiteit Tilburg)  2006

(5)     The welfare effects of innovative pharmaceuticals. A pilot study for the Netherlands. Tsiachristas (APE), Goudriaan (APE), Groot (Universiteit Maastricht). Januari 2008

(6)     Medical innovations and labor savings in health care. Tsiachristas (APE), Notenboom (APE), Goudriaan (APE), Groot (Universiteit Maastricht). Januari 2009

(7)     Survivor or the fittest? Putters (IBMG), Den Breejen (IBMG). Februari 2010

(8)     Investeren in Innovatie: ‘The next step’. Putters (IBMG), Janssen (IBMG). Februari 2011

(9)     E-health: Face-to-Facebook. Over e-health en zelfredzaamheid van patiënten in de GGZ. Putters, Jansen. IBMG, Januari 2012

(10)   E-health en zelfmanagement: een panacee voor arbeidstekorten en kostenoverschrijdingen in de zorg? Notenboom (APE), Blankers (APE), Goudriaan (APE), Groot (Universiteit Maastricht). Januari 2012

Presentatie 1 – René Goudriaan (APE) – Clingendael 2012 [Compatibiliteitsmodus]

Presentatie 2 – Kim Putters (BMG EUR) – Clingendael 2012 [Compatibiliteitsmodus]

Presentatie 3 – Jan de Boer (KPMG) volgt nog

Presentatie 4 – Daan Kerklaan (ZORROO) – Clingendael 2012 [Compatibiliteitsmodus]

Presentatie 5 – Marcel Heldoorn (NPCF) – Clingendael 2012 [Alleen-lezen]

Presentatie 6 – Wim van der Meeren (CZ) – Clingendael 2012 [Alleen-lezen]

Klik hier om de embedded video te bekijken.

E-health zal in toenemende mate een van de middelen zijn om dat eerdergeschetste doel te bereiken. ”Door e-mental health kunnen mensen meer en langer thuis verblijven, anders in de openbare ruimte verblijven en wordt het makkelijker mogelijk om ook een arbeidszaam leven in te richten. Door meer informatiedeling zijn patiënten ook beter geïnformeerd, ontstaat een gelijkwaardiger relatie met de hulpverlener en is de patiënt in staat hun eigen zorgproces en maatschappelijk leven beter te managen. Er ontstaan daardoor ook makkelijker combinaties van zorgverlening en participatie. Een deel van de zorgverlening wordt anoniemer en dat zullen sommige patiëntgroepen als prettig ervaren.”

Putters ziet naast de voordelen ook nadelen aan overgang naar meer digitale geestelijke zorgverlening. “Er zijn echter ook weerstanden en potentiële nadelige gevolgen aan e-health verbonden.”, benadrukt hij in zijn verslaglegging. “Bij professionals die hun werk moeten veranderen of die hunzorgverlening zien verschuiven. Nieuwe zorgvormen hebben nog geen status of protocol waardoor het soms lastig is op die weg voort te gaan. Dat geldt ook voor de financiering die nog steeds niet is ingericht op dergelijke innovaties over grenzen van sectoren heen. De financiering komt dan van projecten of tijdelijke constructies, terwijl juist langere adem en lange termijn perspectief geboden is. Het risico is daarmee – ook bij e-mental health – dat de focus op bestaande zorg de gerichtheid op maatschappelijke participatie teveel verhinderd.”

De zorgdeskundige benadrukt een passend gebruik van digitale mogelijkheden van zorg, waarbij wat passend is bepaald wordt in de dialoog tussen patiënt en hulpverlener. Anders bestaat het risico dat de patiënt met allerlei apps hele dagen bezig is met zijn ziektebeeld. Het face to face-contact tussen patiënt en arts blijft belangrijk. Daarnaast moet ook voorkomen worden dat e-health voor een verkeerde zorgvraag wordt ingezet of dat gebruikers in plaats van meer zelfredzaam enkel afhankelijker worden van professionals en technologie. Dit kan alleen als voor een doelgroepgerichte benadering gerichte afspraken gemaakt worden tussen werkvers, werknemers, zorginstellingen en overheden, aldus Putters.

De hoogleraar stelt verder dat gewaakt moet worden voor het weinig doordacht invoeren van e-healthapplicaties. De wenselijkheid daarvan voor professionals en patiënten blijft vaak onbesproken en dat moet anders. Putters pleit voor het inbrengen van een ethische dimensie en een dialoog over wat goed of fout is. “Want”, zo meent hij, “de dialoog is een wezenlijk onderdeel van de toepassing van e-health omdat het geen neutrale, maar een wezenlijke verandering van het zorgproces met zich meebrengt.” Ten laatste vindt de onderzoeker het van essentieel belang dat zorgbestuurders nadrukkelijk bij e-healthontwikkelingen betrokken worden, omdat zij een cruciale rol kunnen spelen bij het slijten van de drempels tegen de invoering van e-healthtrajecten die nu nog worden opgeworpen, terwijl de digitale zorgverlening op termijn verworden zal tot niet meer dan een andere manier van werken in de zorg.

Om die nieuwe werkmethodieken te faciliteren is een brede coalitievorming in de zorg, met patiënten, werkgevers en werknemers gewoonweg noodzakelijk.

Goudriaan boog zich met een team van onderzoekers over de vraag of e-health en zelfmanagement op termijn een oplossing kunnen zijn voor de arbeidstekorten en kostenoverschrijdingen in de zorg. En het antwoord was “ja”.
Volgens Goudriaan en zijn team wordt het potentieel voor e-health en zelfmanagement tot op heden onvoldoende benut. Door onvoldoende gebruik te maken van digitale middelen wordt een efficiencyslag die met de huidige technische middelen te maken valt niet gemaakt en wordt voorbijgegaan aan de grote bereidheid en sterke wens van zorgconsumenten om zelf de regie over de eigen gezondheid te nemen en te houden. Mensen onderkennen best dat door vergrijzing en krimp de komende jaren niet meer, maar minder handen aan het bed zullen verschijnen en dat de oplossing voor de toenemende zorgvraag gezocht moeten worden in de toepassing van arbeidsbesparende technologieën. ICT-toepassingen in de gezondheidszorg, zoals klinische en niet klinische informatiesystemen, telezorg, zorgnetwerken en web 2.0-applicaties worden e-health genoemd en zullen in de jaren die komen de klassieke dokter-patiëntverhouding doen veranderen.

Volgens de onderzoekers zijn mensen niet alleen passieve eindgebruikers van zorgtechnologie; ze zijn meer dan in staat om met behulp van allerlei gereedschappen en testen hun eigen gezondheid te monitoren en medeverantwoordelijkheid te dragen voor de preventie en behandeling van aandoeningen, waardoor ze in steeds grotere mate de regie voeren over eigen leven en ziekten.

Bij e-healthtoepassingen kan het mes aan twee kanten snijden. De zorg wordt goedkoper en de patiënt vaart er wel bij. Goudriaan en zijn collega’s onderzochten het effect van zelfmanagementplannen bij verschillende doelgroepen en constateerden dat e-healthtrajecten bij chronische ziekten als astma, diabetes, hartfalen en depressie een kostenbesparing van 110 miljoen euro oplevert en enkele honderden arbeidsjaren. De studie toonde verder aan – en dat is zeker zo belangrijk – dat het aantal ziekenhuisopnames door zelfmanagement met ettelijke tientallen procenten daalt, ook al omdat de medicatietrouw bij veel patiënten sterk verbeterde.

Ook de zorgverzekeraars (Achmea, CZ en Menzis) willen van nu af aan dat de invoering van e-health in een hoger tempo gebeurt dan tot nu toe het geval is geweest. Volgens de verzekeraars dient het tempo van implementatie te worden opgevoerd, omdat e-health kansen biedt voor substitutie van zorg, meer zelfmanagement bij (chronische) patiënten en een verhoging van de kwaliteit van de zorg. De verzekeraars hebben voor de tempoversnelling door te kunnen voeren gekozen om –zoals dat zo mooi heet- precompetitief te gaan samenwerken. Ze hebben er alle vertrouwen in hiervoor ook de goedkeuring van de Nederlandse mededingingsautoriteit te krijgen. Die ziet  verzekeraars als concurrent van elkaar om de zorgkosten zo laag mogelijk te houden. “In dit geval ligt de situatie iets anders. Als wij allen ervan overtuigd zijn dat e-health-toepassingen de zorg kunnen verbeteren, kosten kunnen drukken en enorme personeelsproblemen kunnen helpen oplossen, dan zullen we met een positieve maatschappelijke businesscase moeten komen als verzekeraars en zullen we de NMa naast ons vinden en niet tegenover ons”, zei Wim van der Meeren, voorzitter van de Raad van Bestuur van zorgverzekeraar CZ.

Dat digitale zorgverlening nu het uitdrukkelijk aandachtspunt geworden is van verzekeraars en vakbonden geeft aan dat deze partijen in de zorgsector geloven dat technologische innovaties de zorg kunnen optimaliseren. Bijkomend pluspunt is dat deze partijen ook regie willen gaan voeren over implementaties van toepassingen, standaardisering en kwaliteitsbewaking en aan die regie heeft het tot nu toe in Nederland – in tegenstelling tot landen als India, Singapore en het Verenigd Koninkrijk – ontbroken.

Dit bleek ook uit het verhaal van KPMG-onderzoeker Jan de Boer, die recentelijk meewerkte aan een onderzoek naar succes-en faalfactoren op e-healthgebied in binnen –en buitenland, dat in maart (2012) wordt gepresenteerd. De Boer gaf tijdens het Clingendael European Health Forum een voorschotje op de bevindingen en waarschuwde voor een wildgroei aan portals voor digitale zorgbegeleiding (gebrekkige regie). Waak voor versnippering, was zijn devies en zorg dat bij pilots de drie belangrijkste aandachtspunten kwaliteit, kosten en toegankelijkheid niet uit beeld verdwijnen.

Tijdens de drukbezochte studiemiddag in het instituut Clingendael, er waren zo’n 150 belangstellenden uit alle hoeken van de zorgsector, verzekeraars, vakbonden, bedrijfsleven en overheden, is stilgestaan bij nog twee onderzoeken over e-health. Het ene, van onderzoeksbureau APE , over concrete toepassingen bij chronische ziekten als astma (COPD). Diabetes, hartfalen en depressie, bracht aan het licht dat met deze doelgroepgerichte digitale zorg op maat een directe besparing te realiseren valt van 110 miljoen euro. De uiteindelijke maatschappelijke winst kan – als gevolg van minder en korter ziekteverzuim, een hogere arbeidsproductiviteit en minder (ziekte) uitkeringen oplopen tot een miljard euro of meer. Het andere,  E-Health: van face tot Facebook, van onderzoekers van de Erasmus-universiteit Rotterdam, schetste de mogelijkheden van digitale toepassingen in de geestelijke gezondheidszorg, die schier oneindig lijken, maar niet voor elke doelgroep toepasbaar zijn.

Uit onderzoek van APE, de Universiteit Maastricht en het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (Erasmus Universiteit Rotterdam) blijkt dat de betekenis van e-health veel groter kan zijn als mensen buiten werktijd gebruik kunnen maken van efficiënte zorg. Vooral zelfstandigen vragen hierom. Veelal is de veronderstelling dat e-health iets moet opleveren voor patiënten en daarom iets vraagt van zorgprofessionals. Dat beeld klopt niet. Er valt met e-health (waaronder online dienstverlening) nog een hele wereld te winnen in de zorg, maar dit vergt een grote mentale omschakeling. De zorg moet gaan denken aan de baten voor de samenleving als geheel en niet alleen voor de zorg.

Naast betere kwaliteit zorg en ruimte voor specialisatie voor professionals, liggen de maatschappelijke baten voor het oprapen. De zorgsector beperkt zich teveel tot de baten van de behandelrelatie tussen arts en patiënt. Voor een integrale afweging van kosten en baten van e-health is echter een breder perspectief nodig waarin ook verzuimverzekeraars, werkgevers en werknemersorganisaties worden betrokken. Zo kunnen zorg- en verzuimverzekeraars bij uitstek de afweging maken tussen investeren in e-health en de uitkering van ziektegelden. Werkgevers kunnen hun werknemers eerder of anders aan het werk krijgen. Dat is winst in termen van minder ziekteverzuim, minder productiviteitsverlies en minder uitkeringen. Bovendien levert een andere inrichting van arbeidsomstandigheden en werktijden van zorgverleners productiviteitswinst op.

In de financiering van de zorg wordt onvoldoende rekening gehouden met de baten van investeringen die buiten de zorg neerslaan. Hierdoor bestaat het risico dat maatschappelijke baten onvoldoende worden gerealiseerd. Wij zien drie oplossingsrichtingen. (1) Er is een meer doelgroepgerichte benadering nodig, zodat veel gerichter afspraken over zorg en e-health gemaakt kunnen worden door werkgevers, werknemersorganisaties, zorginstellingen en overheden. (2) De financiering van zorg moet meer geënt zijn op het belonen van gezondheidswinst, hogere arbeidsdeelname en maatschappelijke participatie. Dit vergt ook medefinanciering van partijen als werkgevers en verzuimverzekeraars. (3) Dankzij e-health komen patiënten beter geïnformeerd bij de arts. Hierdoor kan het zorgaanbod anders worden ingericht. Het is mogelijk om sneller tot de kern van de problemen te komen en om verbindingen met het werk van patiënten te maken. Het zorgvolume kan daardoor naar beneden en dat is de beste weg voor kostenbeheersing.

E-health kan in potentie een revolutie ontketenen in de zorg, maar deze potentie wordt onvoldoende benut. Patiënten zijn naast patiënt ook werknemer, zelfstandige, ouder, of buurtgenoot. E-health maakt het mogelijk om zorg te combineren met arbeids- en maatschappelijke deelname. De kosten van e-health moeten daarom door zorgverzekeraars, verzuimverzekeraars, zorgaanbieders, werkgevers en overheid worden afgezet tegen de productiviteitswinst die het oplevert.

Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (Erasmus Universiteit Rotterdam):

Kim Putters, hoogleraar Management van zorginstellingen

Maarten Janssen, promovendus

APE (Public Economics)

René Goudriaan, partner APE

Annelise Notenboom, senior-consultant APE

Universiteit Maastricht

Wim Groot, hoogleraar gezondheidseconomie

Patiënten die zelf meten en hun gegevens doorzenden via internet besparen kosten. FOTO: BURO DIJKSTRA

AMSTERDAM – De zorg zou nog veel efficiënter kunnen werken als er meer gebruik wordt gemaakt van digitale toepassingen, zoals thuis de bloeddruk meten en de resultaten via internet doorsturen naar de behandelende dokter of chatten met artsen. Dat blijkt uit onderzoeken die vandaag verschijnen. Vakbond De Unie wil nu met die rapporten in de hand afspraken maken in cao’s over het zogenoemde e-health .

De onderzoeken komen van de Erasmus Universiteit, onderzoeksbureau Ape en de Universiteit Maastricht. Volgens Ape-onderzoeker René Goudriaan zou meer gebruik van digitale mogelijkheden jaarlijks voor een waarde van €1 miljard aan verloren arbeidsuren schelen. „Patiënten zijn minder tijd kwijt met het bezoek aan specialisten en huisartsen. Daarnaast werkt het ook preventief, omdat werknemers veel meer met hun gezondheid bezig zijn als ze zelf meten.”

Harry van Herpen van Unie Services, dat onderhandelingen voert voor driehonderd cao’s, ziet ook mogelijkheden op de werkvloer. „Veel werkgevers hebben nu al de infrastructuur voor ’het nieuwe werken’. Dat kun je ook gebruiken voor e-health”, zegt Van Herpen. Door werknemers zelf bijvoorbeeld bloeddruk te laten meten, kunnen afwijkingen eerder opgemerkt worden. Daardoor zou het verzuim weer kunnen dalen.

Uit het onderzoek blijkt onder meer dat bij patiënten met hartfalen de sterftekans met 34% daalt door zorg op afstand. Daarbij houdt de patiënt allerlei gegevens, zoals bloeddruk of polsslag, zelf bij en zendt die digitaal naar de behandelaars. Nu krijgt ongeveer 5% van de hartfalenpatiënten zorg op afstand. Als dat zou stijgen naar 30%, komt dat uit op een besparing van €33,8 miljoen.

Daarnaast zou door het vaker toepassen van therapie via internet bij depressies een besparing gehaald kunnen worden van €53,1 miljoen. Ook zou de zorg in de toekomst met relatief minder werknemers toe kunnen. Geen overbodige luxe in een sector die afstevent op een groot personeelstekort.

Maar hoewel de cijfers positief zijn, zijn de mogelijkheden van e-health niet onbegrensd, zegt Kim Putters, hoogleraar management van zorginstellingen op de Erasmus Universiteit en tevens lid van de Eerste Kamer voor de PvdA. „Niet voor alle patiënten is het geschikt.”

Ook moeten specialisten misschien vaker ’s avonds en ’s nachts werken. Verder krijgen dokters te maken met patiënten die met online zelftests al half uitgevogeld hebben wat ze kunnen mankeren. En omdat er steeds meer tests bij komen, kunnen patiënten niet altijd meer overzien welke ze moeten gebruiken.

Putters deed onderzoek naar de toepassing van digitale zorg in de geestelijke gezondheidszorg. Hij merkte dat daar nog grote stappen te maken zijn. Het geestelijke probleem doet zich niet altijd voor als de patiënt op het spreekuur zit. Daarom kun je de patiënt vragen om zodra het weer opspeelt, achter de computer te kruipen en de situatie te beschrijven”, zegt Putters. „De arts kan dan sneller tot de kern van de zaak komen.”

BRON de Telegraaf

E-health en zelfmanagement leveren Nederland – buiten de zorgsector – al snel een productiviteitswinst op van minimaal 1 miljard euro. Ook maken ze zorg veel efficiënter dan nu het geval is. Daardoor zijn minder verpleegkundigen, artsen, psychiaters etc. nodig. Kortom: kleinere personeelstekorten in de zorg. Ook beperkt het de groei van de zorguitgaven. Grootschalige investeringen in E health en zelfmanagement-concepten leveren forse besparingen op voor het bedrijfsleven en verzekerden. E-health en zelfmanagement maken namelijk zorgverlening buiten werktijd mogelijk. Daardoor worden – ook buiten de zorgsector – aanzienlijke productiviteitswinsten gerealiseerd. Door belemmeringen in de financiering en weerstanden tegen noodzakelijke veranderingen binnen de zorgsector blijft de toepassing van e-health en zelfmanagement steken in een grote lappendeken van experimenten. Mede daardoor wordt het potentieel van e-health en zelfmanagement in Nederland over de gehele linie onvoldoende benut.

Door de vergrijzing en de bevolking ontstaat de komende jaren een nijpend tekort aan arbeidskrachten in de zorg. De komende 30 jaar neemt aantal 65+’ers met 77% toe, terwijl de potentiële beroepsbevolking tegelijkertijd met 9% daalt. Daardoor zijn er steeds minder arbeidskrachten beschikbaar voor de groeiende groep zorgvragers met chronische aandoeningen. Bovendien komen de grenzen aan de groei van de zorguitgaven in zicht.

De uitdaging van het ministerie van VWS, zorgverzekeraars en zorgprofessionals wordt om met minder personeel en minder middelen toch de benodigde zorg te leveren. Onderzoek van het Haagse onderzoeksbureau APE en de universiteit Maastricht geeft aan dat hiervoor mogelijkheden bestaan door beter gebruik te maken van e-health en zelfmanagement in de zorg. Op dit moment is het aanbod van online dienstverlening, telezorg en andere ICT-toepassingen in de zorgsector nog beperkt. Dit verhindert steeds mondiger wordende burgers en patiënten om zelf een grotere verantwoordelijkheid te nemen voor de zorg van hun gezondheid en om daarover mee te beslissen.

De auteurs staven hun bevindingen met cijfers voor vijf in Nederland veel voorkomende (chronische) aandoeningen waarbij een groot beroep wordt gedaan op de gezondheidszorg met cijfers in het rapport E-health en zelfmanagement: een panacee voor arbeidstekorten en kostenoverschrijdingen in de zorg? Het betreft astma, hartfalen, trombose, diabetes en depressie.

Zelfmanagement bij astmapatiënten verbetert de gezondheid en leidt tot 36% minder ziekenhuisopnamen, 18% minder bezoeken aan de spoedeisende hulp en 32% minder ongeplande bezoeken aan een dokter. Patiënten met hartfalen hebben de rest van hun leven medische begeleiding nodig. Bij deze patiënten zorgt de toepassing van telezorg voor een vermindering van de sterfte met 34%, voor 21% minder ziekenhuisopnamen door hartfalen en 9% minder algemene ziekenhuisopnamen. Patiënten met tromboserisico slikken doorgaans levenslang bloedverdunners. Continue monitoring en aanpassing van de dosering is nodig om complicaties te voorkomen. Via zelfmonitoring wordt het aantal complicaties gehalveerd en vermindert de sterfte met 36%. Vrijwel alle patiënten met diabetes II gebruiken antidiabetica. Medicatieontrouw zorgt voor een verslechtering van de gezondheid en extra zorggebruik. Via slimme medicijndoosjes en medicijncoaches op internet wordt de medicatietrouw met 40% verbeterd. Dit leidt tot een aantoonbare vermindering van de kosten van diabetes. Internettherapie is medisch effectief bij milde depressies. Door meer gebruik te maken van internettherapie kunnen de kosten van depressie met 4,5% worden verminderd.

Deze vijf voorbeelden geven aan dat er met e-health en zelfmanagement in de zorg nog een hele wereld is te winnen. In de Nederlandse zorgsector worden de mogelijkheden van deze nieuwe technologieën nog maar zeer beperkt benut. Dat maakt de zorg niet alleen onnodig duur en arbeidsintensief, maar zorgt ook voor minder kwaliteit van het leven van de patiënt en productiviteitsverliezen buiten de zorgsector. Het is van groot belang dat belemmeringen in de financiering op korte termijn worden weggenomen en de weerstanden in de zorgsector tegen grootschalige invoering van e-health en zelfmanagement worden weggenomen.

Onderzoek van het Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (Erasmus Universiteit Rotterdam) laat ook zien dat e-health ontwikkelingen een vlucht nemen maar de baten nog onvoldoende worden gerealiseerd in de zorgpraktijk. Het ontbreken van een dialoog over de wenselijkheid van e-health ontwikkelingen zorgt ervoor dat de bereidheid van instellingen, professionals en zorgverzekeraars om te investeren in e-health beperkt is. Hierdoor bestaat het risico dat de maatschappelijke baten van e-health onvoldoende worden gerealiseerd. De onderzoekers van het iBMG zien drie belangrijke oplossingsrichtingen. (1) Er is een meer doelgroepgerichte benadering nodig, zodat veel gerichter afspraken over zorg en de inzet van e-health gemaakt kunnen worden door werkgevers, werknemersorganisaties, zorginstellingen en overheden. (2) De financiering van zorg moet meer geënt zijn op het belonen van gezondheidswinst, hogere arbeidsdeelname en maatschappelijke participatie. Dit vergt ook medefinanciering van externe partijen als werkgevers en verzekeraars.(3) Beleid en onderzoek moeten beter op elkaar worden afgestemd zodat beschikbare kennis beter wordt benut en ontwikkelde kennis beter aansluit bij de kennisbehoefte van betrokkenen.

Noot voor de redactie:

Voor verdere informatie:

Drs. R. Goudriaan (Ape): tel. 070-3114855

Dr. A. Notenboom (Universiteit Maastricht): tel. 070-3114859

Prof. Dr. K. Putters (iBMG): tel. 010-4088912

Hier kunt u de rapporten en samenvattingen downloaden van het 12e Clingendael symposium Geen zelfzorg zonder e-zorg.

• Rapport Ape / Universiteit Maastricht
• Harry van Herpen e-health speerpunt
• iBMG – eindrapport E-health in de GGZ
• Samenvatting rapport e-health iBMG
• Samenvatting rapport Ape / Universiteit Maastricht