Toen Wouter Bos nog minister van Financiën was, kortte hij „uit volle overtuiging” op de budgetten van ziekenhuizen. Nu hij adviseur in de zorg is, noemt hij dat „onredelijk”. Kwestie van voortschrijdend inzicht.
Een jaar geleden verraste hij Nederland door zijn acute vertrek uit de politiek, nu heeft hij zich zijn nieuwe functie meer dan eigen gemaakt. Wouter Bos, voormalig PvdA-leider en oud-minister van Financiën, praat alsof hij altijd werkzaam is geweest als adviseur in de zorg. Sinds oktober is Bos partner bij adviesconcern KPMG, in een splinternieuw hoofdkantoor aan de A9 in Amstelveen. Vier dagen per week.
Zijn keuze was logisch, in zijn ogen. Hij wilde meer tijd voor zijn gezin. En de financiële sector is interessant, maar hij heeft er nooit zijn hart aan verpand. „De zorg raakt mij veel meer. Het is zo complex en daardoor intellectueel uitdagend. Er zijn weinig terreinen met zoveel verschillende dimensies die tegelijkertijd spelen. Het gáát ergens om. Vraag je mensen wat ze belangrijk vinden in het leven, dan zullen ze altijd zeggen dat dat hun gezondheid is.”
Onderwerp van gesprek is dat nieuwe werkterrein. In de week dat minister Schippers (Volksgezondheid, VVD) verdere liberalisering van de ziekenhuistarieven aankondigt, willen wij weten hoe hij daar als deskundige én als oud-minister van Financiën tegen aan kijkt.
Hoe beheersbaar zijn de zorgkosten?
„Met de huidige vooruitzichten is het stelsel niet houdbaar. Iedereen weet dat, als je uitgaven harder stijgen dan je salaris, je vroeg of laat een enorm probleem hebt. De verwachting is dat het nationaal inkomen voor een he-le lan-ge tijd minder dan twee procent per jaar zal stijgen, terwijl de zorgkosten waarschijnlijk met meer dan het dubbele toenemen. Dat hou je dus niet vol. Dat betekent óf dat je als overheid steeds minder geld uitgeeft aan onderwijs, aan sociale zekerheid, aan wegen, aan defensie en aan alle andere dingen die je belangrijk vindt. Of de belastingen en premies gaan omhoog.”
Of je beheerst de kosten door de vraag naar zorg af te remmen.
„Tsja, dat klinkt interessant, alleen is dat nog nooit gelukt. De recente historie laat zien dat de ramingen van de zorguitgaven telkens weer te laag zijn. In het laatste decennium heeft het ministerie van Volksgezondheid negen van de tien jaar begrotingsoverschrijdingen gehad, waarbij andere ministers, die toevallig geld over hadden, te hulp moesten schieten. Daarmee kon je voorkomen dat je op een pijnlijke manier in de dekkingen van de basisverzekering moest gaan snijden of eigen bijdrages moest gaan verhogen.”
„Vaak wordt gezegd dat de kosten verlaagd kunnen worden door technologische vooruitgang. Dat dachten we tien jaar geleden ook. Maar de groeivoet is niet lager geworden. Als iets beschikbaar is, als mensen weten dat iets kan, wordt het ook geëist. De groeiende genetische kennis leidt er bijvoorbeeld straks toe dat je bij de geboorte al potentieel ziek bent en de rest van het leven bestaat uit de behandeling van die potentiële ziektes. Nou, dat maakt de zorg niet goedkoper. Als we de overwinning meemaken dat kanker niet meer een levensbedreigende ziekte is, dan is het daarna een chronische ziekte… Dat maakt het ook niet goedkoper. Er zullen in de toekomst hele gerichte op maat gesneden vormen van medicatie komen, toegespitst op jouw individuele genetische structuur. Het zijn schitterende ontwikkelingen en niemand zal durven zeggen dat we die tegen moeten houden. Maar het zal de druk op de kosten wel alleen maar verder vergroten.”
Meer zorg is toch hogere welvaart?
„Dat is een hele moeilijke. Als die redenering klopt zou je geen enkele rem hoeven te zetten op de zorgkosten. Maar er is nu eenmaal ondoelmatigheid en bureaucratie. En, nog belangrijker, mensen hebben niet de keuze om hun welvaart te vermeerderen door een extra euro te besteden aan de zorg of aan een grote auto of een verre vakantie. Nee, die zorgpremie is verplicht. Het is eigenlijk een soort belasting omdat iedereen verplicht is een basisverzekering af te sluiten. Als democraat en ook als econoom zeg ik: je kunt een belasting die je verplicht oplegt niet eindeloos verhogen met het verhaal dat dat de welvaart van mensen vergroot. De essentie van de politieke bemoeienis met de zorg is dat niemand onder die verplichte premie uit kan. Als de burgers dat verplicht moeten betalen zal de politiek altijd wat willen zeggen over de hoogte daarvan. Als democraat begrijp ik dat. Je kunt niet als politiek je handen aftrekken van de kostenontwikkelingen in de zorg en het vervolgens steeds maar weer omslaan over de premies die de burgers verplicht betalen. We laten ook onderwijzers niet bepalen wat het onderwijs kost.”
Hoe ging ‘minister Bos’ daar mee om?
„Als minister van Financiën moest ik de kosten bewaken, terwijl de minister van Volksgezondheid meer vanuit de belangen van patiënten, ziekenhuizen en de zorgsector dacht. Ik heb destijds als bewaarder van de schatkist uit volle overtuiging budgetkorting toegepast [de verlaging van het vaste bedrag dat ziekenhuizen jaarlijks van de overheid krijgen, red]. Maar het is natuurlijk voor betrokken partijen een buitengewoon onredelijk instrument. Ten eerste omdat we vaak pas na een jaar of twee, drie weten dat er sprake is van een kostenoverschrijding door alle ziekenhuizen bij elkaar. En dan worden ziekenhuizen dus gekort om iets wat een paar jaar geleden gebeurd is. Ten tweede treft zo’n korting alle partijen in de zorg, ook partijen die helemaal niet hebben bijgedragen aan die kostenoverschrijdingen. De ziekenhuizen die de problemen veroorzaken zijn eigenlijk een soort free riders: die weten dat anderen zullen meebetalen. Efficiëntie loont dus niet! Als je goed op je budget let, word je immers net zo hard getroffen als alle andere ziekenhuizen. Ik denk daarom dat die budgetkorting vroeg of laat bij de rechter zal sneuvelen. Daarom kan je kijken of de budgetverantwoordelijkheid niet ergens anders gelegd moet worden, bijvoorbeeld bij de zorgverzekeraars. Daar is minister Schippers nu mee bezig.”
Kon dat niet eerder bedacht worden?
„Vergeet niet dat de inzichten van de belangrijkste adviseurs volstrekt, en dan ook volstrekt, zijn veranderd. Eerst ging het Centraal Planbureau er vanuit dat meer marktwerking in miljarden besparingen resulteerden door meer doelmatigheid. Inmiddels schat het CPB dat dit nul euro oplevert.”
Bos veert naar voren uit zijn stoel, zijn ogen vlammen.
„Nul!”
„Dat was de grote frustratie van Ab Klink. Een van de argumenten voor meer marktwerking was nu juist dat het besparend zou werken, dat het de overheidsfinanciën op lange termijn zou versterken. Maar gaandeweg, door het voortschrijdend inzicht van het CPB, verdween dat voordeel, Nu weten we dat meer marktwerking de prijs kan drukken, maar het aantal verrichtingen door artsen waarschijnlijk omhoog jaagt. Dus zie je de totale zorgkosten omhooggaan. Dan heb je dus paardenmiddelen nodig om de kosten in de hand te houden.”
